Скрининг дисплазии и рака шейки матки у взрослых с ВИЧ: клиническое руководство NYSDOH AI

О руководстве

Ведущие авторы: Maria Teresa (Tess) Timoney, MS, RN, CNM, и Jessica M. Atrio, MD, MSc. Документ подготовлен рабочей группой Medical Care Criteria Committee (Rona M. Vail, Sanjiv S. Shah, Steven M. Fine, Joseph P. McGowan, Samuel T. Merrick, Asa E. Radix, Anne K. Monroe, Jessica Rodrigues, Christopher J. Hoffmann, Brianna L. Norton, Charles J. Gonzalez).

Цели руководства:

• расширить знания клиницистов о методах скрининга и эффективном лечении дисплазии шейки матки, влагалища и вульвы;
• подчеркнуть, что вирусная супрессия на фоне антиретровирусной терапии (АРТ) способствует элиминации или подавлению ВПЧ, профилактике цервикальной дисплазии и снижению заболеваемости раком шейки матки у людей с ВИЧ;
• продвигать вакцинацию против ВПЧ, выявление и лечение предраковых и злокачественных поражений, чтобы снизить заболеваемость и смертность от генитальной ВПЧ-инфекции у людей с ВИЧ;
• поддержать программы NYSDOH Prevention Agenda 2025–2030 и New York State Ending the Epidemic.

Эпидемиология ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки

Практически все случаи рака шейки матки связаны с ВПЧ-инфекцией. Персистенция ВПЧ ассоциирована с более высоким риском прогрессирования и чаще встречается у людей с ВИЧ, особенно при числе CD4 <200 клеток/мкл (Ahdieh et al., 2001). Рак шейки матки относится к СПИД-индикаторным заболеваниям.

В общей популяции рак шейки матки чаще всего вызывают ВПЧ 16, 18 и 45 типов. Инфицирование несколькими типами ВПЧ связано с остроконечными кондиломами, плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями (SIL), дисплазией вульвы и анального канала, а также с аногенитальной карциномой. У людей с ВИЧ с цервикальной дисплазией ассоциирован более широкий спектр онкогенных типов (Orlando et al., 2017).

ВПЧ-ассоциированные изменения эпителия шейки матки

Без персистирующей ВПЧ-инфекции SIL не развиваются. Они возникают в зоне трансформации, то есть на стыке многослойного плоского и цилиндрического эпителия вокруг наружного зева. SIL — самый частый тип предраковых поражений шейки матки: они предшествуют почти 80% случаев рака шейки матки (ICESCC, 2007). Железистые карциномы занимают второе место по частоте. У людей с ВИЧ SIL встречаются чаще, чем у людей без ВИЧ.

По онкогенному потенциалу изменения делят на высокорисковые (канцерогенные) и низкорисковые (доброкачественные кондиломы). К типам ВПЧ высокого риска, связанным с аногенитальным раком, относятся 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 67, 68, 69, 70, 73 и 82 (Guan et al., 2012; Hariri et al., 2012).

У людей с ВИЧ рак шейки матки (как аденокарцинома, так и плоскоклеточный) ассоциирован с типами высокого риска 16, 18, 45, 51, 52, 53, 56, 58 и 59. Типы низкого риска 6 и 11 чаще всего вызывают доброкачественные поражения (кондиломы) (McKenzie et al., 2010). Выявление ВПЧ высокого риска — ключевой элемент ведения пациенток с аномальной цитологией как с ВИЧ, так и без него.

Аденокарцинома шейки матки

Аденокарциному шейки матки диагностировать сложнее, чем плоскоклеточный рак, и прогноз при ней хуже (Suh et al., 2023; Castanon et al., 2016). Она обычно развивается в однослойном железистом эпителии цервикального канала. Эту зону труднее адекватно взять в мазок, поэтому предшествующие изменения могут остаться незамеченными. Цитологический маркёр риска — атипичные железистые клетки (AGC). Гистологический предшественник — аденокарцинома in situ (AIS); она встречается редко и, вероятно, недодиагностируется. Плоскоклеточный рак и его предшественник CIN 3 тесно связаны с ВПЧ 16 и 18, а аденокарциному и AIS практически всегда вызывают ВПЧ 16, 18 и 45. Сочетание AGC с ВПЧ 16, 18 или 45 обладает высокой предсказательной ценностью в отношении AIS и аденокарциномы (Schiffman et al., 2023).

Исторически рак шейки матки был одной из ведущих причин онкологической смертности у людей с ВИЧ (Dryden-Peterson et al., 2016). Это может объясняться более высокой распространённостью и персистенцией ВПЧ в этой популяции.

Профилактика ВПЧ-инфекции

9-валентная вакцина (Gardasil 9) защищает от неонкогенных типов ВПЧ 6 и 11 и онкогенных типов 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58. Её спектр шире, чем у других одобренных вакцин (2- и 4-валентной), и сейчас это единственная вакцина против ВПЧ, доступная в США. FDA одобрило вакцину только для профилактики, но не для лечения.

Профилактика рака шейки матки

Пациентам с ВИЧ, у которых есть риск рака шейки матки, следует проводить скрининг с учётом возраста и факторов риска (A3) и рекомендовать меры, которые могут снизить этот риск:

• вакцинация против ВПЧ (A3);
• АРТ для подавления вирусной нагрузки ВИЧ (A2);
• отказ от табака (A2);
• снижение риска полового заражения: барьерная контрацепция (A3) и, по возможности, уменьшение числа половых партнёров и связанных с ними сексуальных сетей (A3).

График планового скрининга составляется индивидуально с учётом анамнеза, анатомической инвентаризации, возраста и профиля риска (A2).

Гинекологический осмотр

• Чтобы определить, кому показан скрининг, проводится анатомическая инвентаризация (A*).
• Скрининг дисплазии и рака шейки матки и половых путей показан пациентам с ВИЧ, у которых есть или была шейка матки и которые подходят под возрастные критерии ниже (A2).
• Вульву, влагалище и аногенитальную область промежности осматривают не реже одного раза в год, при каждом взятии цитологии, а также при жалобах в межскрининговый период (A3).

Скрининг в зависимости от возраста

Пациентки младше 30 лет

• Первичное тестирование на ВПЧ не рекомендуется (A2†).
• Первая цитология проводится в 21 год независимо от пути заражения ВИЧ (A2).
• При отрицательном результате (NILM) исследование повторяют через 1 год, а при повторном отрицательном результате — каждые 3 года (A2).

Пациентки 30 лет и старше

• Цитология с ко-тестированием на ВПЧ проводится в пределах 3 лет после предыдущего отрицательного результата (A2).
• Если исходные цитология и тест на ВПЧ отрицательны, оба теста повторяют каждые 3 года (A2).
• Допустимо тестирование на ВПЧ с рефлекторной цитологией (A3).
• Цитологическое наблюдение без теста на ВПЧ допустимо, только если ко-тестирование недоступно (A3). Если первичная цитология отрицательна (NILM), её повторяют через 1 год, а затем, при отрицательном результате, каждые 3 года (A2).
• При отрицательном первичном тесте на ВПЧ (материал взят самой пациенткой или врачом) тест повторяют через 3 года (A2).
• Если пациентка отказывается от гинекологического осмотра, ей предлагают самостоятельный забор материала на ВПЧ. Решение принимается совместно, и пациентке объясняют, что при положительном суммарном результате на ВПЧ или выявлении типов 16/18/45 потребуется цитология или кольпоскопия (A3).

Общие положения

• Если в цитологическом заключении указано «материал недостаточен для анализа», исследование повторяют через 2–4 месяца (A3).
• После 65 лет скрининг продолжают (A2).
• Если пациентка 65 лет и старше хочет прекратить скрининг, решение принимается совместно с учётом ожидаемой продолжительности жизни и риска рака шейки матки (A3).

Сопутствующий скрининг рака анального канала и ИППП

Скрининг анальной дисплазии начинают с 45 лет по руководству NYSDOH AI Screening for Anal Dysplasia and Cancer in Adults With HIV. Скрининг на инфекции, передаваемые половым путём, проводится регулярно независимо от результатов цитологии шейки матки, согласно руководству CDC по лечению ИППП 2021 года.

Скрининг после гистерэктомии

• Если шейка матки сохранена, цитологию проводят по общим правилам (A*).
• После тотальной гистерэктомии (удалены матка и шейка) проводят скрининг влагалищной интраэпителиальной неоплазии: вагинальная цитология с ко-тестированием на ВПЧ, ведение по общим алгоритмам (A2†).
• Если гистерэктомия выполнена по поводу HSIL, CIN 2, CIN 3 или AIS, проводят 3 последовательных ежегодных теста на ВПЧ, затем длительное наблюдение с тестированием на ВПЧ каждые 3 года в течение 25 лет (A3).

Наблюдение после эксцизии шейки матки

После эксцизии проводят цитологию с тестированием на ВПЧ: через 6 месяцев после вмешательства, затем ежегодно до получения 3 последовательных отрицательных результатов, далее каждые 3 года не менее 25 лет (A3).

Скрининг во время беременности

• Беременным с ВИЧ цитологию и тестирование на ВПЧ проводят в соответствии с возрастом (A2†).
• Беременную направляют к опытному кольпоскописту при следующих результатах: повторный ASC-US, ASC-US с положительным ВПЧ, отрицательная цитология при персистирующем положительном ВПЧ, ASC-H, а также LSIL и выше (A3).
• Если при первичном тестировании на ВПЧ получен положительный суммарный результат, выполняется рефлекторная цитология. При отрицательной цитологии тестирование повторяют через 1 год (A2), при ASC-US и выше пациентку направляют на кольпоскопию (A2).
• При выявлении ВПЧ 16, 18 или 45 типа беременную направляют на кольпоскопию как можно скорее (не позднее 30 дней) независимо от результата цитологии (A2).
• При диагностированной дисплазии пациентке разъясняют возможные риски и преимущества, а решение о лечении принимается совместно (A3).
• Контрольный визит по поводу аномальной цитологии или кольпоскопии планируют не ранее чем через 4 недели и, желательно, не позднее чем через 8 недель после родов (A2).

Ведение аномальных результатов скрининга

Аномальные результаты первичного тестирования на ВПЧ и цитологии ведут по алгоритмам руководства (A3): рисунок 1 — аномальная цитология; рисунок 2 — результаты первичного тестирования на ВПЧ; рисунок 3 — цитологическое заключение AGC у пациенток с ВИЧ.

Ведение пациенток с раком шейки матки

• Пациентку с ВИЧ и диагностированным раком шейки матки следует немедленно направить к онкогинекологу или хирургу, имеющему подготовку в лечении рака шейки матки (A*).
• После радикального лечения (хирургия, лучевая терапия, химиотерапия) необходимо тщательное наблюдение, возможно с консультацией онкогинеколога (A3).

Сокращения: AGC — атипичные железистые клетки; AIS — аденокарцинома in situ; ASC-H — атипичные клетки плоского эпителия, не исключающие HSIL; ASC-US — атипичные клетки плоского эпителия неясного значения; CIN — цервикальная интраэпителиальная неоплазия; HSIL/LSIL — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой/низкой степени; NILM — интраэпителиальное поражение или злокачественность отсутствуют.