Ключевое положение
Дискордантность между цитологическим и гистологическим заключениями при исследовании шейки матки не всегда свидетельствует о диагностической ошибке. Зачастую она отражает тот факт, что цитология и гистология оценивают патологический процесс с разных сторон.
Цитология изучает эксфолиированные клетки, гистология — архитектонику тканевого фрагмента. Эти методы дополняют друг друга, но не являются взаимозаменяемыми.
Что оценивает цитологическое исследование шейки матки
Цитологическое исследование (Пап-тест) анализирует клеточные изменения в образцах, полученных с поверхности шейки матки, прежде всего из зоны трансформации. Основная задача — выявление изменений, ассоциированных с ВПЧ-инфекцией, плоскоклеточных интраэпителиальных поражений, железистых атипий и других клинически значимых находок.
В рамках системы Bethesda, широко применяемой для формулировки цитологических заключений, оцениваются следующие параметры:
- Адекватность образца
- Наличие или отсутствие компонента зоны трансформации
- Реактивные, воспалительные или репаративные изменения
- Атипия плоских клеток: ASC-US и ASC-H
- Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени (LSIL и HSIL)
- Атипия железистых клеток (AGC)
- Подозрение на железистое поражение или неоплазию (при наличии соответствующих признаков)
Цитология оперирует отдельными клетками и клеточными группами, позволяя оценить ядерные детали, ядерно-цитоплазматическое соотношение, гиперхромазию, неравномерность ядерной мембраны, койлоцитоз и характер клеточных скоплений. Сильная сторона метода — скрининг и выявление клеточных изменений, однако он не позволяет точно определить глубину или протяжённость поражения в ткани.
Цитология и биопсия — не конкурирующие, а взаимодополняющие методы
Противопоставление «Пап-тест vs биопсия» как эквивалентных тестов некорректно. Цитология способна предположить диагностическую категорию, но не отражает полную архитектонику эпителия.
Что даёт гистологическое исследование биоптата
Биопсия шейки матки позволяет изучить тканевой фрагмент с сохранением (хотя бы частичным) архитектоники эпителия и его взаимоотношений со стромой. Гистологическое исследование оценивает:
- Созревание плоского эпителия
- Толщину эпителия, вовлечённую в поражение
- Нарушение клеточной полярности
- Взаимоотношение с железистыми криптами
- Вовлечение желёз плоскоклеточным поражением
- Воспалительные, метапластические и репаративные изменения
- Признаки инвазии (при достаточном и репрезентативном материале)
Гистология классифицирует интраэпителиальные поражения по морфологическим критериям и может быть дополнена иммуногистохимическим исследованием (например, p16) при наличии соответствующих показаний. Рекомендации ВОЗ, IARC и данные индексированной литературы поддерживают интеграцию цитологических, гистологических, вирусологических и кольпоскопических данных в рамках программ профилактики и диагностики.
Биопсия — не «абсолютная истина»
Результат гистологического исследования также зависит от локализации забора, размера поражения, ориентации ткани, качества обработки, количества исследованных срезов и интерпретации патологоанатома.
Ни цитология, ни биопсия не исследуют шейку матки целиком.
Сравнительная характеристика цитологии и гистологии
Исследуемый материал: цитология — эксфолиированные или собранные клетки; гистология — тканевой фрагмент шейки матки.
Основное преимущество: цитология — выявление клеточных изменений в программах скрининга; гистология — оценка тканевой архитектоники и распространённости поражения.
Единица анализа: цитология — отдельные клетки, клеточные группы, фон препарата; гистология — эпителий, строма, крипты и их взаимоотношения.
Оценка архитектоники: цитология — ограничена; гистология — прямая (при адекватном образце).
Зависимость от забора материала: высокая для обоих методов — цитология требует репрезентативности зоны трансформации, гистология — точного взятия биопсии из нужного участка.
Возможные ограничения: для цитологии — скудный материал, примесь крови, воспаление, плохая фиксация, неэксфолиирующие поражения; для гистологии — малый фрагмент, неправильная ориентация, артефакты, невключение поражения в срез.
Диагностический язык: цитология — система Bethesda; гистология — гистопатологические классификации и критерии ВОЗ.
Причины дискордантности цитологического и гистологического заключений
Расхождение может быть разнонаправленным: цитология может указывать на HSIL при гистологически верифицированной LSIL (или реактивных изменениях, или отсутствии поражения), и наоборот — при отрицательной или низкоградусной цитологии биопсия может выявить поражение высокой степени.
Причины дискордантности группируются в преаналитические, аналитические и биологические факторы.
Качество и репрезентативность образца
Качество образца — одна из наиболее частых причин расхождения. В цитологии образец может быть ограничен следующими факторами:
- Низкая клеточность
- Отсутствие клеток зоны трансформации
- Обильная примесь крови
- Выраженное воспаление
- Применение лубрикантов, плохая фиксация, артефакты высушивания
- Толстый мазок или наложение клеток
В гистологии репрезентативность также определяет результат: поверхностный, малый, тангенциальный фрагмент или биоптат, взятый вне зоны поражения, может не отразить изменения, послужившие причиной аномальной цитологии.
Локализация поражения
Поражения шейки матки не всегда визуализируются и не всегда распределены равномерно. Некоторые локализуются на небольших участках зоны трансформации, в цервикальном канале или в железистых криптах. Если цитология захватывает десквамированные клетки из труднодоступного для биопсии участка, мазок может оказаться более информативным, чем гистологический фрагмент. И наоборот: при низкой эксфолиации поражения биопсия способна выявить изменения, которые не были представлены в цитологическом препарате.
Фокальный характер поражений
Интраэпителиальные поражения могут быть крайне фокальными. Небольшое поражение способно дать лишь единичные атипичные клетки в цитологии или оказаться за пределами биопсийного фрагмента. Это объясняет часть случаев расхождения без реального противоречия в оценке патологического процесса.
Регрессия, прогрессия и временной интервал между процедурами
Шейка матки — динамически изменяющаяся ткань. ВПЧ-ассоциированные поражения могут регрессировать, персистировать или прогрессировать. При значительном интервале между цитологией и биопсией результаты могут отражать различные биологические моменты.
Влияние могут оказывать и предшествующие процедуры: забор цитологии, ранее выполненная биопсия, воспаление или эпителиальная репарация способны изменить картину следующего исследования.
Интерпретация
Цитологическая и гистологическая интерпретация требуют подготовки, воспроизводимых критериев и корреляции с внутренним контролем качества. Ряд диагностических категорий — ASC-US, ASC-H, LSIL, HSIL, AGC — имеет «серые зоны» интерпретации.
Руководства Bethesda и программы контроля качества Коллегии американских патологоанатомов (CAP) рекомендуют ревизию клинически значимых расхождений, непрерывное образование, мониторинг показателей и цито-гистологическую корреляцию как часть системы обеспечения качества.
Артефакты и обработка материала
Артефакты могут имитировать или маскировать поражение. В цитологии они возникают при высушивании, плохой фиксации, дегенерации клеток, воспалении, примеси крови или технически некачественном приготовлении препарата. В гистологии — при раздавливании ткани, неправильной ориентации, неполных срезах, коагуляционном повреждении, неадекватной фиксации или потере эпителия в процессе обработки.
Цито-гистологическая корреляция как инструмент контроля качества
Цито-гистологическая корреляция представляет собой систематическое сопоставление цитологического и гистологического диагнозов, когда оба исследования выполнены для одного и того же процесса.
Задача корреляции — не просто проверить совпадение, а ответить на ряд вопросов, значимых для контроля качества:
- Предсказала ли цитология гистологическое поражение с достаточной точностью?
- Была ли биопсия репрезентативной для подозрительного участка?
- Имелись ли ограничения по качеству образца?
- Использовалась ли диагностическая категория последовательно?
- Выявляются ли повторяющиеся паттерны гипер- или гиподиагностики?
- Требуется ли совместный пересмотр или целенаправленное обучение?
В лабораториях цитологии и патологической анатомии цито-гистологическая корреляция помогает выявлять возможности для улучшения, документировать расхождения, пересматривать препараты, сравнивать критерии и обеспечивать прослеживаемость диагноза.
Дискордантность ≠ ложноположительный или ложноотрицательный результат
Цито-гистологическое расхождение не следует автоматически расценивать как ложноположительный или ложноотрицательный результат. Прежде всего анализируются: репрезентативность обоих образцов, временной интервал между процедурами, локализация поражения и использованная диагностическая категория.
Такой подход предотвращает поспешные выводы и способствует формированию культуры качества, обучения и мультидисциплинарного пересмотра.
Алгоритм анализа при несовпадении результатов
При расхождении между цитологией и биопсией рекомендуется последовательный анализ:
Цитологическое заключение: категория по Bethesda, адекватность, наличие компонента зоны трансформации, замечания и ограничения.
Цитологический препарат: верификация критериев, количество атипичных клеток, фон, артефакты, возможный дифференциальный диагноз.
Гистологическое заключение: размер фрагмента, ориентация, наличие репрезентативного эпителия, идентифицированное поражение, ограничения.
Гистологические срезы: дополнительные уровни, серийные срезы или дополнительные окраски могут быть целесообразны в определённых ситуациях по решению лаборатории и ответственного патологоанатома.
Корреляция с дополнительными данными: кольпоскопия, ВПЧ-тест, анамнез и временной интервал между исследованиями могут помочь объяснить расхождение.
Данный материал не предлагает индивидуализированных клинических решений
Тактика ведения зависит от локальных протоколов, действующих клинических рекомендаций, возраста, анамнеза, кольпоскопических данных, результата ВПЧ-теста и решения лечащей команды.
Рекомендации международных организаций
ВОЗ, IARC, CAP и данные рецензируемой литературы поддерживают применение стандартизованных систем отчётности, программ контроля качества, ревизии расхождений, непрерывного обучения и корреляции между цитологическими, гистологическими и другими доступными данными.