Скрининг рака шейки матки

Скрининг рака шейки матки
В данном заявлении комитета объявляется об одобрении Американской коллегией акушеров и гинекологов обновленных рекомендаций по скринингу рака шейки матки в рамках Инициативы по профилактическим услугам для женщин (WPSI) 2026 года и рассматриваются вопросы скрининга рака шейки матки для пациенток со средним риском в следующих возрастных категориях: 21–29 лет, 30–65 лет и старше 65 лет.      В данном заявлении комитета обсуждаются конкретные требования к рекомендациям WPSI, в частности, касающиеся самостоятельного сбора образцов для первичного скрининга на вирус папилломы человека высокого риска, а также другие аспекты внедрения.   

КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ 
 Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG) поддерживает обновленные рекомендации Инициативы по профилактическим услугам для женщин (WPSI) по скринингу рака шейки матки для пациенток со средним риском.       
 Рекомендации WPSI приняты Управлением ресурсов здравоохранения и услуг США (HRSA) в Руководстве по профилактическим услугам для женщин и были обновлены в январе 2026 года. Данное одобрение включает в себя определенные оговорки, как указано в следующих рекомендациях (рекомендации также кратко изложены в Таблице 1 ): 

Лицам в возрасте 21–29 лет следует проходить обследование на рак шейки матки каждые 3 года, используя только цитологическое исследование шейки матки.  Лицам в возрасте 30–65 лет следует проходить первичное обследование на наличие вируса папилломы человека высокого риска (ВПЧ высокого риска) каждые 5 лет, используя одобренные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) тесты для первичного скрининга.   Совместное тестирование на ВПЧ высокого риска и цитологическое исследование шейки матки каждые 5 лет для лиц в возрасте 30–65 лет допустимо, если первичное тестирование на ВПЧ высокого риска недоступно или если после консультации пациент выбирает совместное тестирование.   Первичное скрининговое тестирование на ВПЧ высокого риска с использованием одобренных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) наборов для тестирования может быть рассмотрено при наличии соответствующих систем оповещения и последующего наблюдения.    Цитологическое исследование шейки матки в качестве единственного метода диагностики у лиц в возрасте 30–65 лет следует использовать только в тех случаях, когда первичное тестирование на ВПЧ высокого риска или комбинированное тестирование недоступны, или если после консультации пациентка выбирает только цитологическое исследование шейки матки.  Плановое скрининговое обследование не показано пациентам старше 65 лет, если они прошли адекватное предварительное обследование, определяемое как три последовательных отрицательных результата цитологического исследования или два последовательных отрицательных результата комбинированного тестирования в течение 10 лет до прекращения скрининга, при этом последний тест был проведен в течение 3 лет при использовании только цитологического исследования или в течение 5 лет при использовании комбинированного тестирования.    Пациентам старше 65 лет, которые не прошли адекватное предварительное обследование в соответствии с описанными критериями или которые находятся в группе высокого риска развития рака шейки матки, скрининг следует продолжать. Рутинное обследование на рак шейки матки не рекомендуется пациенткам, перенесшим гистерэктомию с удалением шейки матки и не имеющим в анамнезе рака шейки матки или других предраковых поражений высокой степени.Открыть мультимедийное модальное окноТаблица 1.Открыть мультимедийное модальное окно 
  Краткое изложение рекомендаций по скринингу рака шейки матки для пациенток со средним риском.     Американская ассоциация акушеров и гинекологов (ACOG) обновила свои рекомендации по скринингу рака шейки матки на основе обновленных рекомендаций WPSI по скринингу рака шейки матки 2026 года, принятых HRSA. 
  Данное заявление Комитета посвящено скринингу рака шейки матки у пациенток со средним риском и не содержит клинических рекомендаций относительно наблюдения после диагностического обследования или лечения предракового или инвазивного поражения, хотя в Руководстве HRSA по профилактическим услугам для женщин указано, что для завершения процесса скрининга могут потребоваться дополнительные исследования и результаты последующего наблюдения, полученные в ходе первоначального скрининга 
 1.Рекомендации по ведению пациентов с отклонениями в результатах скрининга рака шейки матки, включая надлежащее наблюдение и тестирование, можно найти в «Консенсусных рекомендациях ASCCP 2019 года по управлению рисками при отклонениях в результатах скрининговых тестов на рак шейки матки и предраковых состояниях» и «Действующих консенсусных рекомендациях по скринингу и ведению пациентов с раком шейки матки». 
  Эти рекомендации не распространяются на пациентов с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), пациентов с ослабленным иммунитетом, не инфицированных ВИЧ, и пациентов, подвергшихся внутриутробному воздействию диэтилстилбестерола (ДЭС). Следует отметить, что тестирование на ВПЧ высокого риска с использованием образцов, собранных самими пациентами (также известное как самостоятельное тестирование на ВПЧ высокого риска или самостоятельный сбор образцов), ранее не было включено в основные руководства по скринингу, разработанные организациями, в качестве варианта, но этот вопрос рассматривается в обновленных рекомендациях. Данное заявление Комитета заменяет собой Практическое руководство «Обновленные рекомендации по скринингу рака шейки матки» (первоначально опубликованное в 2021 году); обновляет рекомендации по скринингу; и рассматривает вопросы внедрения, особенно в отношении вариантов тестирования на ВПЧ высокого риска с использованием образцов, собранных самими пациентами.
     
ОБОСНОВАНИЕ И СООБРАЖЕНИЯ ПО ВНЕДРЕНИЮ 
 
 Для пациенток в возрасте 21–29 лет, старше 65 лет и тех, кто перенес гистерэктомию с удалением шейки матки, рекомендации ACOG по скринингу, указанные выше, остаются неизменными и соответствуют рекомендациям WPSI по скринингу.  ACOG также признает, что Американское онкологическое общество (ACS) включает первичный скрининг на ВПЧ высокого риска в качестве варианта для пациенток в возрасте 25–29 лет.  Кроме того, ACOG признает, что ACS внесла поправки в свои рекомендации по скринингу рака шейки матки 2020 года, касающиеся прекращения скрининга, включив в них первичное тестирование на ВПЧ высокого риска, комбинированное тестирование или цитологическое исследование, проводимые в определенном возрасте, прежде чем рассматривать вопрос о прекращении скрининга. 

   Для пациенток в возрасте 30–65 лет рекомендации WPSI включают в качестве предпочтительного варианта скрининг с использованием первичного скрининга на ВПЧ высокого риска, собранного врачом. Альтернативные варианты включают комбинированное тестирование (использование комбинации тестирования на ВПЧ высокого риска и цитологического исследования шейки матки) или продолжение только цитологического скрининга шейки матки. Рекомендации ACOG, хотя и схожи, содержат оговорки к этим рекомендациям, основанные главным образом на проблемах их внедрения. Ранее рекомендации ACOG включали первичный скрининг на ВПЧ высокого риска, проводимый врачом, или комбинированное тестирование каждые 5 лет, либо только цитологическое исследование шейки матки каждые 3 года в качестве практически эквивалентных вариантов. На основании данных, подтверждающих рекомендации WPSI, проекта обзора доказательств, проведенного для Целевой группы по профилактическим услугам США, и расширения доступности первичного скрининга на ВПЧ высокого риска, ACOG в настоящее время считает первичный скрининг на ВПЧ высокого риска, проводимый врачом, предпочтительным вариантом, а комбинированное тестирование — приемлемой альтернативой. Важно понимать, что, хотя доступность первичного скрининга на ВПЧ высокого риска в последние годы возросла, для проведения такого тестирования лабораториями необходима инфраструктура, которая может отсутствовать по всей стране. Также может отсутствовать возможность проведения первичного скрининга на ВПЧ высокого риска с использованием теста, одобренного Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA). В результате крайне важно, чтобы комбинированное тестирование оставалось вариантом для оптимизации доступности скрининга. Кроме того, для пациенток в возрасте 30–65 лет предыдущие рекомендации и текущие рекомендации WPSI включают скрининг шейки матки с помощью цитологического исследования каждые 3 года.  Исходя из характеристик эффективности теста, включая более низкую чувствительность цитологического исследования в чистом виде по сравнению с первичным тестированием на ВПЧ высокого риска или комбинированным тестированием, а также с учетом доступности первичного скрининга на ВПЧ высокого риска и комбинированного тестирования, цитологическое исследование шейки матки в чистом виде не является предпочтительным вариантом скрининга. Цитологическое исследование шейки матки в чистом виде все еще может рассматриваться в клинических ситуациях, когда первичный скрининг на ВПЧ высокого риска или комбинированное тестирование недоступны, или если пациентка желает пройти скрининг шейки матки с помощью цитологического исследования после консультации с врачом. На основании всестороннего анализа имеющихся данных WPSI также рекомендует проводить первичное скрининговое обследование на ВПЧ высокого риска с использованием образцов, собранных самими пациентами, в качестве варианта, который следует предлагать пациентам в возрасте 30–65 лет со средним риском заражения. 

   ACOG также признает, что ACS обновила свои рекомендации по скринингу рака шейки матки, включив в них сбор образцов от пациентов с ВПЧ высокого риска в качестве дополнительной опции. 8. Важно отметить, что большая часть данных о самостоятельном сборе образцов (т.е. сборе образцов пациентами) получена за пределами США и включает образцы, собранные пациентами вне кабинета врача. Доступные в настоящее время тесты на ВПЧ высокого риска, собранные пациентами, одобрены исключительно для образцов, назначенных или одобренных врачом для пациентов в возрасте 25–65 лет. При использовании самостоятельного сбора образцов следует использовать только одобренные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), назначенные или одобренные врачом тест-наборы. ACOG признает, что самостоятельный забор образцов для анализа на ВПЧ высокого риска может расширить охват скрининга для пациентов, которые в противном случае могли бы не пройти обследование. Однако крайне важно, чтобы до того, как медицинские учреждения или медицинские работники предложат пациентам пройти самостоятельный забор образцов, были разработаны соответствующие правила и процедуры для документирования, уведомления и последующего наблюдения в соответствии с результатами анализов. Если эти системы не будут полностью внедрены, самостоятельный забор образцов может привести к пропущенным диагнозам и ошибкам, которые могут усугубиться, если пациент не будет проходить повторное обследование в течение 3–5 лет. В результате первичный скрининг на ВПЧ высокого риска с самостоятельным забором образцов следует проводить только в том случае, если пациенты предпочитают этот метод сбора и когда разработаны процедуры уведомления, документирования и последующего наблюдения. Еще один аспект, касающийся первичного скрининга на ВПЧ высокого риска, собранный самими пациентами, — это рекомендуемый временной интервал. Данные, подтверждающие 5-летний интервал, отсутствуют; имеющиеся данные подтверждают 3-летние интервалы скрининга.  Поэтому ACOG рекомендует, если используется первичный скрининг на ВПЧ высокого риска с помощью образцов, собранных пациентом, проводить его с интервалом в 3 года до тех пор, пока не будут получены достаточные доказательства в пользу 5-летнего графика скрининга. Кроме того, важно учитывать клинические ситуации, для которых не рекомендуется ни тестирование на ВПЧ высокого риска, собранное врачом, ни тестирование, собранное пациентом, включая скрининг рака шейки матки у людей с ВИЧ, скрининг пациентов, подвергшихся воздействию ДЭС внутриутробно, наблюдение после кольпоскопии на предмет атипичных железистых клеток, в которых не выявлена ​​цервикальная интраэпителиальная неоплазия 2+, и наблюдение после постановки диагноза аденокарциномы in situ.

Дополнительная проблема, связанная с самостоятельным сбором образцов у пациентов, заключается в потенциальной возможности чрезмерного скрининга, включая скрининг, проводимый чаще, чем рекомендованный интервал, а также скрининг за пределами рекомендованных возрастных диапазонов. Полученные результаты и их интерпретация представляют собой проблему, поскольку они могут выходить за рамки любого принятого протокола скрининга; следовательно, рекомендации по вмешательствам и последующему наблюдению неизвестны. По этой причине ACOG настоятельно рекомендует проводить сбор образцов у пациентов только под руководством врача или при наличии соответствующей клинической инфраструктуры. В таких ситуациях потребуются рекомендации по дальнейшей оценке или ведению пациентов, а также по уведомлениям, документированию и последующему наблюдению, как описано ранее. Крайне важно также учитывать потенциальное влияние этих рекомендуемых стратегий скрининга на доступность и равенство в сфере здравоохранения. Пациенты из малообеспеченных сообществ сталкиваются с более низкими показателями скрининга рака шейки матки и более высокими показателями заболеваемости и смертности от рака шейки матки. 
 Цель профилактической помощи — максимально расширить возможности скрининга для всех имеющих на это право лиц; крайне важно, чтобы недостаточно обеспеченные медицинскими услугами группы населения не были ограничены вариантами скрининга, которые потенциально усугубляют неравенство. Первичный скрининг на ВПЧ высокого риска, проводимый с участием пациентов, может повысить охват скринингом, но обеспечение всех пациентов возможностью получения соответствующего консультирования и последующего наблюдения имеет решающее значение. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ   

В заключение, ACOG поддерживает обновленные рекомендации HRSA–WPSI по скринингу рака шейки матки, но с указанными оговорками. Хотя между рекомендациями ACOG и WPSI могут быть небольшие различия, наиболее важным общим принципом является максимальное расширение возможностей и доступности скрининга. Недостаточный или полное отсутствие скрининга является наиболее значимым фактором развития рака шейки матки. Необходимы дальнейшие усилия для обеспечения доступности скрининга для всех имеющих на это право пациентов.     
  ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЯЗЫКА      Американская коллегия акушеров и гинекологов признает и поддерживает гендерное разнообразие всех пациентов, обращающихся за акушерско-гинекологической помощью. В этом документе авторы стремятся использовать гендерно-инклюзивный или гендерно-нейтральный язык. При описании результатов исследований в этом документе используется гендерная терминология, предоставленная исследователями. Чтобы ознакомиться с политикой ACOG в отношении инклюзивного языка, см. раздел «Инклюзивный язык» ( https://www.acog.org/clinical-information/policy-and-position-statements/statements-of-policy/2022/inclusive-language ).