Ключевой вывод исследования
Вульварная LSIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени) и небольшие кондиломы представляют собой клинико-патологический спектр с перекрывающимися характеристиками. Основные отличия: LSIL имеет гладкую поверхность, нормальную или близкую к нормальной толщину эпителия и более высокую частоту блок-позитивного окрашивания p16.
Исследование проведено комитетом ISSVD по сложным патологическим диагнозам
Введение
Вульварные плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (SIL) представляют собой аномальные эпителиальные пролиферации, возникающие вследствие инфицирования вирусом папилломы человека (ВПЧ). Поражения высокой степени (HSIL) возникают при геномной интеграции онкогенного ВПЧ и являются предшественниками ВПЧ-ассоциированного плоскоклеточного рака — поэтому их точнее обозначать как ВПЧ-ассоциированную вульварную интраэпителиальную неоплазию (VIN). В отличие от них, вульварная LSIL и кондилома обычно отражают транзиторную ВПЧ-инфекцию и не требуют лечения, если не вызывают симптомов. В литературе крайне мало данных о распространённости, клинической картине, гистопатологии и естественном течении вульварной LSIL. Ряд источников описывает её как аналог цервикальной LSIL — плоское ацетобелое поражение с умеренной базальной атипией, занимающей менее одной трети некератинизированного эпителия, с сохранённым созреванием и супрабазальным койлоцитозом. Однако шейка матки — несовершенная аналогия для вульвы: цервикальная LSIL обычно возникает в зоне трансформации, имеет более высокую частоту обнаружения онкогенного ВПЧ и позитивности p16, а также больший риск персистенции или прогрессирования. Кондилома — синоним бородавки, включающий приподнятые или экзофитные поражения с различной пигментацией. Аногенитальные бородавки стали редкостью в регионах с гендерно-нейтральной школьной вакцинацией против ВПЧ, но остаются распространёнными в других условиях. Термин «плоская кондилома» использовался как синоним вульварной LSIL, подразумевая наличие койлоцитических изменений и минимальной базальной атипии в кератинизированном неверруциформном эпителии.Клиническое значение разграничения
Каждый гистопатологический вариант имеет уникальный дифференциальный диагноз, а пациентки могут испытывать различные психосексуальные последствия в зависимости от ярлыка «бородавка» или «LSIL». Уточнение диагностических критериев важно как для патологов, так и для клиницистов.
Методы
В локальной базе данных патологоанатомического отделения были найдены вульварные биопсии с заключениями LSIL, бородавка или кондилома за период 2016–2025 гг. Критерии включения: возраст старше 18 лет, наличие доступных для пересмотра стёкол. Исключались образцы с сопутствующим раком вульвы и эксцизии объёмных кондиломатозных поражений. При пересмотре стёкол исключались случаи: доброкачественного акантоза без ВПЧ-цитопатии, признаков ВПЧ-ассоциированной VIN (базальная атипия, распространяющаяся на среднюю или верхнюю часть эпителия с потерей созревания), толщины эпителия более 1 мм, а также стёкла неудовлетворительного качества. Иммуногистохимическое исследование p16 проведено во всех случаях с использованием CINTEC p16 в разведении ≈1,0 мкг/мл (Roche, Tucson, AZ). Исследование одобрено местным комитетом по этике (HREC 2024/ETH01161). Гистопатологические данные оценивал один патолог и включали: локализацию, гладкую или папилломатозную морфологию поверхности, тип и толщину рогового слоя, количество гранулярных клеток, толщину эпителия и вид ретенционных гребней. Результаты p16 классифицировались как негативный, мозаичный или блок-позитивный. Обозначение LSIL или кондилома основывалось на данном гистопатологическом пересмотре.Результаты
Клинические характеристики
Основные демографические данные
Исследовано 42 женщины с 59 образцами, медиана возраста — 55 лет. 24 пациентки (57%) имели кондилому, 13 (31%) — LSIL, 5 (12%) — оба типа поражений.
У 34 из 42 пациенток (81%) LSIL/кондилома выявлена как случайная находка или вторичная проблема при обследовании по другому поводу
Различия между группами
Пациентки с кондиломой чаще имели отрицательный результат на онкогенный ВПЧ шейки матки/влагалища: 15/24 (63%) против 5/18 (28%), p=0,03. Они также чаще получали лечение (топическое, аблативное или эксцизионное): 13/24 (54%) против 2/18 (11%), p=0,02.
Сравнение группы кондиломы с группой LSIL + обе формы
Клинико-патологические характеристики образцов
Текстура и цвет поражений
LSIL значительно чаще выглядела плоской: 14/23 (61%) против 5/36 (14%), p=0,0004. LSIL также чаще была белой или ацетобелой: 20/23 (87%) против 20/36 (56%), p=0,02.
Сравнение LSIL с кондиломой на уровне образцов (n=59)
Гистологические различия
Кондилома значительно чаще имела папилломатозную поверхность: 27/36 (75%) против 0 случаев LSIL (p<0,0001), а также удлинённые или неравномерные ретенционные гребни: 28/36 (78%) против 7/16 (30%), p=0,0004. Средняя толщина эпителия кондиломы превышала LSIL: разница 0,27 мм (95% ДИ: 0,19–0,35, p<0,0001).
LSIL: все 23 образца имели гладкую поверхность (100%)
Результаты иммуногистохимии p16
Блок-позитивный p16 значительно чаще выявлялся при LSIL: 7/23 (30%) против 1/36 (3%), p=0,004. Негативный p16 был одинаково частым в обеих группах (43% и 44%), а мозаичный паттерн чаще встречался при кондиломе (53% против 26%).
Результаты окрашивания p16 во всех 59 образцах
Обсуждение
Вульварная LSIL и небольшая кондилома составляют клинико-патологический спектр со сравнимыми демографическими характеристиками, сходной клинической картиной и перекрывающимися микроскопическими признаками. Морфология поверхности и толщина эпидермиса — основные отличительные черты: LSIL имеет гладкую поверхность с нормальной толщиной или лёгким акантозом, тогда как кондилома — папилломатозная или гладкая с умеренным или выраженным акантозом. Степень базальной ядерной атипии не позволяет надёжно различить эти формы. Некоторые кондиломы демонстрируют мягкий базальный слой с минимальным увеличением ядер, а другие — плеоморфные увеличенные ядра. Хотя LSIL может чаще демонстрировать большую базальную атипию, применение количественных инструментов к этой качественной оценке было бы непрактичным.Влияние вакцинации против ВПЧ
Эффект вакцинации в Австралии
После введения школьной вакцинации девочек в 2007 г. и мальчиков в 2013 г. охват составляет около 80%. Это привело к снижению заболеваемости кондиломами более чем на 90% у женщин младше 21 года и снижению госпитализаций на 38%, 69% и 85% в возрастных группах 30–39, 20–29 и 10–19 лет соответственно.
Данные по Австралии
Сопутствующая ВПЧ-ассоциированная VIN
Коморбидность ВПЧ-ассоциированной VIN и кондиломы/LSIL хорошо документирована, но относительная роль иммуносупрессии и типов ВПЧ остаётся неопределённой. Ранее сообщалось о 11 случаях сочетания кондиломы и HSIL вульвы — все у иммуносупрессированных пациенток. Однако в настоящем исследовании все 5 пациенток с одновременной VIN были иммунокомпетентны. Среди 143 женщин с HSIL нижних отделов генитального тракта 14% были иммунокомпрометированы, а 27% имели текущую или предшествующую вульварную кондилому/LSIL. Метаанализ показал, что 18% анальных кондилом содержат детектируемый онкогенный ВПЧ, а коморбидная анальная HSIL выявлена у 12% иммунокомпетентных и 24% иммуносупрессированных пациентов.Прогностическое значение p16
Прогностическая ценность p16-позитивной LSIL для сопутствующей или будущей HSIL остаётся неясной и, вероятно, ограничена. В настоящем исследовании ни у одной пациентки с p16-позитивной LSIL или кондиломой не развилась впоследствии ВПЧ-ассоциированная VIN. В отличие от этого, позитивность p16 при CIN1 шейки матки составляет 30%, и такие случаи представляют подгруппу с повышенным риском последующей CIN2/3.Дифференциальная диагностика
Риск гипердиагностики
Существует потенциал гипердиагностики нормальной ткани или дерматозов как LSIL: по данным литературы, это происходило в 30–40% случаев, первоначально расцененных как «VIN1». Базальные ядра показывают умеренное увеличение как при LSIL, так и при воспалительных состояниях (склероатрофический лихен, дерматит), а перинуклеарное просветление в верхних слоях эпидермиса может быть ошибочно принято за койлоцитоз.
Лечение вульварной LSIL
Данных о лечении вульварной LSIL немного. В данном исследовании предпочтительными методами были лазерная аблация и эксцизия. Клиницисты могут выбрать лечение для облегчения последующего наблюдения, устраняя зону потенциального беспокойства в отношении неоплазии. В остальных случаях лечение определяется симптоматикой, поскольку спонтанная регрессия распространена, нет доказательств того, что эрадикация снижает трансмиссию или рецидивы, а все виды терапии могут вызвать дерматит и рубцевание.Рекомендации по лечению кондилом
Нехирургическое лечение должно обеспечить уменьшение объёма более чем на 50% в течение 8 недель стандартного топического применения или 4 сеансов криотерапии/ТХУ. При отсутствии ответа показано направление для рассмотрения лазерной аблации, электрохирургии или эксцизии.
Когда кондилома — единственное показание для обращения, пациентки с разрешившимися поражениями не нуждаются в дальнейшем наблюдении.
Выводы
Вульварная LSIL и кондилома часто протекают бессимптомно, имеют неяркую клиническую картину и обычно выявляются при обследовании по поводу другого вульвовагинального заболевания. Хотя большинство клинико-патологических характеристик перекрывается, LSIL характеризуется гладким поверхностным контуром, нормальной или почти нормальной толщиной эпителия и более высокой частотой позитивности p16 по сравнению с кондиломой.Источник: Scolyer A, Scurry J, Pagano R, Parra-Herran C, Preti M, Gallio N, Preti EP, Day T; ISSVD Difficult Pathologic Diagnosis Committee. Vulvar Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion (LSIL) and Small Condyloma are Overlapping Clinicopathologic Entities. Journal of Lower Genital Tract Disease. 2026;30(3):243-251.