Европейский консенсус по экспертной кольпоскопии (EFC/ESGO, 2023)

Область применения и методология

Данный документ является продолжением Европейского консенсуса по стандартам базовой кольпоскопии (2020) и охватывает клинические ситуации, требующие экспертного уровня подготовки: ведение пациенток, направленных в рамках цервикального скрининга, а также третичные направления от кольпоскопистов базового уровня.

Рабочая группа EFC и ESGO определила ключевые темы, представленные на сателлитном заседании EFC в Хельсинки (2021). Рекомендации разработаны в соответствии с методологией RCOG Green-top Guidelines с использованием системы уровней доказательности (1++ — 4) и градации рекомендаций (A — D и ✓ для рекомендованной клинической практики).

Кольпоскопия при беременности

Критерии направления на кольпоскопию при отклонениях цервикального скрининга во время беременности остаются такими же, как и для небеременных, — для исключения инвазивной карциномы и своевременного информирования пациентки. При беременности расчётный риск прогрессирования HSIL в инвазивную карциному составляет менее 2%. Отмечается также возможность регрессии HSIL, не зависящая от способа родоразрешения.

Кольпоскопически направленные биопсии у беременных считаются безопасными, но необходимы только при подозрении на инвазию. Биопсия должна быть достаточного размера для надёжной гистологической оценки — пунш-биопсия может не исключить инвазивное заболевание.

При рассмотрении эксцизионного лечения риск осложнений зависит от типа процедуры (конизация холодным ножом, лазерная конизация, LLETZ) и срока гестации. Недавние наблюдательные исследования конизации на 15–19 неделе гестации не выявили высоких показателей тяжёлых осложнений. Однако такие вмешательства допустимы только с терапевтической целью после биопсийного подтверждения HSIL. Уровень рекомендации: C.

Кольпоскопия у постменопаузальных пациенток

Частота ВПЧ ВР-позитивности и аномальной цитологии у постменопаузальных женщин с ранее нормальными результатами низкая. Кольпоскопия в этой группе представляет значительные трудности: большинство пациенток имеют зону трансформации 3-го типа (ЗТ 3), а эффект низкого уровня эстрогенов на цервикальный эпителий может имитировать цитологические изменения низкой степени.

Сморщивание стромы шейки матки смещает плоскоклеточно-цилиндрический переход в цервикальный канал и сужает наружный зев. Истончение эпителия приводит к видимости капиллярных сетей, а проба с уксусной кислотой не всегда эффективна. Недостаток внутриклеточного гликогена обусловливает частичное поглощение раствора Люголя — от пёстрого до полного отсутствия окрашивания.

Диагностическая эксцизионная процедура 3-го типа показана для постановки окончательного диагноза при ЗТ 3 (зона трансформации полностью не визуализируется). Экспертный кольпоскопист должен владеть техникой эксцизии 3-го типа. Уровень рекомендации: ✓.

Диагностика и ведение железистых аномалий

Аденокарцинома in situ (AIS) — признанный предшественник ВПЧ-ассоциированной инвазивной аденокарциномы шейки матки. В некоторых странах используется синоним — цервикальная железистая интраэпителиальная неоплазия (CGIN). Частота AIS/CGIN растёт и составляет примерно 2 на 100 000 женщин.

Диагностика AIS

Диагноз часто устанавливается при ведении HSIL, поскольку эти состояния могут сосуществовать. Атипичные железистые клетки (AGC) — редкий цитологический диагноз (от 0,0% для обычной цитологии до 1,0% для ThinPrep), при этом слабо воспроизводимый. От 10 до 40% AGC оказываются поражениями высокой степени, чаще плоскоклеточного происхождения.

Около 50% ВПЧ ВР-позитивных AGC связаны со значимыми поражениями (HSIL/CIN2, HSIL/CIN3, AIS или эндоцервикальная аденокарцинома). Менее 5% ВПЧ ВР-негативных AGC ассоциированы со значимой предраковой или злокачественной патологией.

Все пациентки с AGC и AIS должны быть направлены на срочную кольпоскопию независимо от ВПЧ-статуса, за исключением случаев с атипичными эндометриальными клетками. Эндоцервикальный забор рекомендуется для всех возрастов и подкатегорий AGC/AIS, кроме беременных. Уровень рекомендации: ✓.

Кольпоскопическая оценка AIS

Кольпоскопическое распознавание AIS затруднено. Большинство поражений расположены проксимальнее нового плоскоклеточно-цилиндрического перехода или в цервикальном канале. Признаки, подозрительные на инвазию:

• Атипичные сосуды в виде корней, волос или «китайских иероглифов»
• Хрупкие сосуды, некроз, изъязвление цервикального эпителия
• Слияние железистых папиллом и узелковость

Пунш-биопсия имеет низкую чувствительность для диагностики AIS и недостаточна для исследования железистых изменений. Цилиндрическая эксцизия 3-го типа с захватом эндоцервикального канала необходима, поскольку 50% поражений не выявляются при кольпоскопии. Уровень рекомендации: ✓.

Лечение AIS

AIS/CGIN требует цилиндрической эксцизии 3-го типа для полного удаления эндоцервикальных крипт. Эксцизионное лечение обязательно при исходной цитологии AGC-FN или AIS, поскольку:

• Большинство железистых поражений имеют эндоцервикальный компонент
• Невозможно определить степень вовлечения канала при кольпоскопии
• Мультифокальная болезнь (skip-поражения) встречается в 10–15% случаев (уровень D)
• Аблятивные методы противопоказаны при AIS

Консервативное ведение после эксцизии 3-го типа рекомендовано только при желании сохранить фертильность, если края резекции свободны от заболевания и инвазия исключена.

Наблюдение после лечения AIS

Чистые края резекции не дают такой же степени уверенности в отсутствии рецидива, как при HSIL, поскольку skip-поражения могут возникать выше в эндоцервикальном канале. Риск рецидива в три раза выше. Для пациенток после эксцизии 3-го типа необходимо длительное наблюдение.

При свободных краях: контрольный тест через 6 месяцев (ВПЧ ВР-тест ± цитология), второй — через 18 месяцев. При двукратных отрицательных результатах — возврат в скрининг с интервалом минимум 3 года. ВПЧ ВР ДНК-тест является наиболее значимым независимым предиктором рецидива AIS или прогрессирования в инвазивную аденокарциному. Уровень рекомендации: B.

Персистенция ВПЧ ВР при нормальной или низкой цитологии

Цервикальный скрининг на ВПЧ ВР обеспечивает большую чувствительность, чем изолированная цитология, в выявлении HSIL. Однако оптимальная тактика ведения ВПЧ ВР-позитивных пациенток с низкой или нормальной цитологией остаётся дискуссионной.

Аблятивные и эксцизионные методы неэффективны для пациенток с персистенцией ВПЧ ВР при нормальной или низкой цитологии без HSIL. После лазерной аблации элиминация ВПЧ ВР через 6 месяцев составляет лишь 60%. Медикаментозное лечение низкой степени поражений (имиквимод, интерферон, зелёный чай, 5-фторурацил) показало неудовлетворительные результаты из-за побочных эффектов или недостаточного ответа. Текущая тактика — консервативное ведение с повторным ВПЧ ВР-тестированием. Уровень рекомендации: C.

Ведение пациенток с зоной трансформации 3-го типа

Ведение пациенток с ЗТ 3 представляет значительную трудность для кольпоскопистов. Невозможность идентифицировать, оценить и биопсировать протяжённость поражения может вести к более высокой частоте эксцизий у пациенток с низкой цитологией — для исключения «скрытого» поражения высокой степени в эндоцервикальном канале.

При скрининге на основе цитологии

Тактика зависит от направительной цитологии и результатов биопсий при кольпоскопии. Обязательна оценка влагалища для исключения HSIL/VaIN 2+:

• При высокой степени цитологии (ASC-H, HSIL, инвазия) — кюретаж эндоцервикального канала (ECC) или диагностическая эксцизия 3-го типа (уровень C)
• При низкой степени цитологии (ASC-US, LSIL) с нормальными биопсиями — повторная цитология ± ВПЧ-тестирование через год (уровень ✓)

При скрининге на основе ВПЧ с рефлекс-цитологией

• ВПЧ ВР+ и цитология высокой степени — допустима диагностическая эксцизия; в некоторых странах используется ECC (уровень ✓)
• ВПЧ ВР+ и нормальная/низкая цитология — повторный ВПЧ-тест через 12 месяцев; при отрицательном результате — повтор через 24 месяца; при двукратном отрицательном — возврат в рутинный скрининг (уровень ✓)

Диагностическая эксцизия может быть рассмотрена при ВПЧ ВР+ с нормальной/низкой цитологией и ЗТ 3, если пациентка: завершила деторождение, испытывает тревогу по поводу онкологического риска, старше 50 лет, может не соблюдать режим наблюдения. Уровень рекомендации: ✓.

Междисциплинарный консилиум (MDT) и дополнительные методы (иммуноцитохимическое окрашивание, молекулярные маркёры, генотипирование ВПЧ ВР, ECC) могут помочь в принятии решений.

Цитология высокой степени при нормальной кольпоскопии

Нормальная кольпоскопия подразумевает адекватный осмотр при видимой ЗТ (типы 1 или 2), включая осмотр влагалища. Варианты ведения:

1. Множественные пунш-биопсии ± ECC (кроме беременных)
2. При нормальной гистологии — пересмотр на MDT, диагностическая эксцизия (кроме беременных) или тщательное наблюдение с ко-тестированием ВПЧ + цитология с интервалом в 1 год на протяжении 2 лет (уровень A)
3. Тактика «see-and-treat» допустима только при HSIL, кроме молодых (<25 лет), беременных и пациенток с репродуктивными планами
4. Аблятивные методы неприемлемы
5. Гистерэктомия может быть рассмотрена как крайняя мера при персистирующей цитологии высокой степени, невозможности эксцизии или по желанию пациентки после полного информирования

Наблюдение после лечения CIN с вовлечением краёв

Пациентки, получившие лечение по поводу CIN высокой степени, имеют повышенный риск рецидива CIN и рака шейки матки на протяжении до 25 лет. Факторы риска: размер и степень поражения, возраст, метод лечения, неполная эксцизия и персистенция ВПЧ ВР.

После неполной эксцизии относительный риск CIN2/3 в шесть раз выше по сравнению с полной. Кольпоскопия неэффективна в качестве первичного метода наблюдения после лечения с вовлечёнными краями. ВПЧ ВР-тестирование через 6 месяцев — наиболее точный тест излеченности; кольпоскопия показана только ВПЧ ВР-позитивным пациенткам. Уровень рекомендации: A.

Рутинная повторная эксцизия при вовлечённых краях не рекомендуется. Основная тактика — активное наблюдение, за исключением постменопаузальных пациенток, у которых повторная эксцизия или гистерэктомия могут быть рассмотрены в зависимости от репродуктивных планов, ВПЧ ВР-статуса и степени вовлечения краёв.

Наблюдение при персистенции ВПЧ ВР после лечения CIN

Персистенция ВПЧ ВР — ведущий фактор риска рецидива после лечения. Чувствительность цитологии, ВПЧ-ДНК и ВПЧ-мРНК в выявлении заболевания высокая (практически 100%), при специфичности 64,2%, 52,4% и 78,9% соответственно.

Имеются данные о том, что определение персистенции того же генотипа ВПЧ улучшает стратификацию риска по сравнению с качественным ВПЧ-тестированием без генотип-специфической информации. Уровень рекомендации: D.

В настоящее время отсутствует консенсус относительно оптимального времени первого пост-лечебного ВПЧ-теста. Откладывание первого контроля позволяет большему числу пациенток элиминировать ВПЧ, но задерживает выявление резидуального заболевания. Рекомендуется ВПЧ ВР-тестирование после лечения CIN 2+ для раннего выявления рецидива или прогрессирования (уровень C).

Хроническая иммуносупрессия

ВИЧ-инфицированные пациентки

Женщины с ВИЧ/СПИД имеют значительно более высокий риск рака шейки матки, с прямой зависимостью от уровня CD4 T-лимфоцитов. Скрининг должен начинаться с 25–30 лет (в зависимости от национальной программы) и проводиться ежегодно на протяжении всей жизни.

Направление на кольпоскопию рекомендуется при всех результатах ASC-US и выше, а также при всех ВПЧ-позитивных результатах. ВИЧ-позитивные пациентки имеют в три раза более высокую вероятность цервикальных поражений. Любое поражение при кольпоскопии подлежит биопсии. Уровень рекомендации: C.

Низкая степень поражений не подлежит лечению — рекомендовано наблюдение цитология + кольпоскопия каждые 6–12 месяцев. При отсутствии регрессии в течение 24 месяцев — рассмотреть эксцизию или аблацию. CIN высокой степени требует эксцизионного лечения в течение 6 месяцев.

Не-ВИЧ иммуносупрессия

Пациентки, получающие иммуносупрессивную терапию (после трансплантации, при аутоиммунных заболеваниях, включая высокие дозы стероидов, такролимус, биологические препараты) и не имеющие анамнеза CIN, должны проходить скрининг по общепопуляционным рекомендациям. При любом отклонении — ведение как для ВИЧ-позитивных пациенток. Уровень рекомендации: ✓.

Вспомогательные технологии в кольпоскопии

Система динамической спектральной визуализации (DYSIS) с DYSISmap измеряет ацетобелую реакцию шейки матки и представляет её в виде интуитивной карты. ZedScan использует электроимпедансную спектроскопию для выявления аномальной ткани по её электрическим свойствам.

Вспомогательные технологии могут использоваться как диагностическое подспорье в кольпоскопии. Однако решения о лечении не должны основываться исключительно на результатах вспомогательных технологий. Уровень рекомендации: A.

Программы скрининга на основе ВПЧ в сочетании с вакцинацией приведут к снижению числа направлений в кольпоскопию, и вспомогательные технологии смогут поддержать кольпоскописта в принятии решений в будущем.

Источник: McGee A.E. et al. European consensus statement on expert colposcopy. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2023; 290: 27–37. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2023.09.015. Опубликовано от имени European Federation for Colposcopy and Pathology of the Lower Genital Tract (EFC) и European Society of Gynaecological Oncology (ESGO).