Ключевой вывод
В когорте из 328 женщин с ВПЧ высокого онкогенного риска (ВПЧ-ВР) и нормальным жидкостным Пап-тестом через 2 года нормальную гистологию имели 94,8% участниц. Исходная гистологическая степень (CIN1 и CIN2+ относительно нормы) была самым сильным независимым предиктором персистенции или прогрессии. Возраст тоже ассоциировался с повышенным риском. Генотип ВПЧ и уровень образования значимой связи не показали.
Дизайн: проспективное когортное исследование в одном центре, Тегеран (Иран), декабрь 2021 — апрель 2024 г. Публикация: International Journal of Women's Health, 2026, том 18.
Обоснование исследования
Рак шейки матки (РШМ) остаётся серьёзной глобальной проблемой здравоохранения. По оценкам на 2020 год, в мире выявлено около 600 000 новых случаев и зарегистрировано более 340 000 смертей. Бремя заболевания непропорционально велико в странах с низким и средним уровнем дохода, где охват скринингом существенно ниже.
Эпидемиология РШМ в Иране
Стандартизованная по возрасту заболеваемость — 3,24, смертность — 1,4 на 100 000 женщин.
Данные приведены авторами со ссылкой на опубликованные источники.
Почти все случаи РШМ связаны с персистирующей ВПЧ-инфекцией. ВОЗ и Международное агентство по изучению рака (IARC) рекомендуют первичный ВПЧ-скрининг из-за его более высокой диагностической точности. Однако в условиях ограниченных ресурсов основным методом остаётся цитологический скрининг (Пап-тест), так как ВПЧ-тестирование дорого и требует ресурсов.
Цитология и ВПЧ-тест: диагностическая точность
Чувствительность Пап-теста ниже, чем у ВПЧ-тестирования: 72,9% против 89,9%. Специфичность, по данным авторов, практически одинакова: 90,3% против 89,9%. Более высокая доля ложноотрицательных результатов цитологии увеличивает риск запоздалой диагностики и лечения.
Цифры приведены по исходной статье со ссылкой на внешний источник.
Из более чем 450 известных генотипов ВПЧ 12 относят к высокому онкогенному риску: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 и 59. Наиболее канцерогенен ВПЧ 16: он ответственен более чем за 60% случаев РШМ в мире. На ВПЧ 18 приходится почти 15%. Поэтому, а также с учётом доказанной эффективности вакцин против этих типов, клиницисты обычно отдают приоритет ВПЧ 16/18 в скрининге и профилактике.
О естественном течении цервикальных поражений у женщин с отрицательной цитологией, но положительным тестом на ВПЧ-ВР, данных мало. Также неясно, вносят ли типы ВПЧ-ВР, отличные от 16/18, сопоставимый вклад в прогрессию. Цель работы — оценить естественное течение предраковых поражений в этой группе и факторы риска регрессии, персистенции и прогрессии.
Материалы и методы
Дизайн и база исследования
Проспективное когортное исследование провели в кольпоскопической клинике Arash Women's Hospital. Это центр третичного уровня при Тегеранском университете медицинских наук. В исследование включали всех подходящих пациенток, обратившихся с декабря 2021 по апрель 2024 года.
Критерии включения и исключения
- Включение: возраст 30–65 лет; недавно выявленная инфекция ВПЧ-ВР (ПЦР-тестирование с генотипированием 12 типов: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59); нормальный результат жидкостной цитологии.
- Исключение: беременность; конизация или гистерэктомия в анамнезе; известный иммунодефицит; химио- или лучевая терапия в анамнезе; любой рак половых органов в анамнезе; ранее диагностированная CIN любой степени.
Процедура
Собирали данные о возрасте, возрасте сексуального дебюта, массе тела, росте, числе беременностей, методе контрацепции, курении сигарет и кальяна, числе половых партнёров, типе ВПЧ и результатах жидкостной цитологии. Кольпоскопию выполнял гинеколог-онколог с 23-летним опытом. Для оценки и забора материала использовали кольпоскопический индекс Reid.
- При видимом сосудистом или явном тканевом поражении проводили прицельную биопсию.
- При нормальной кольпоскопической картине брали биопсию случайным образом из четырёх квадрантов шейки матки и выполняли эндоцервикальный кюретаж (кюреткой или цитощёткой).
Материал оценивал патоморфолог с опытом более 20 лет. Все диагнозы подтверждал второй патоморфолог. По данным авторов, результаты описывали по системе Bethesda.
Наблюдение и конечные точки
Пациенток наблюдали каждые 6 месяцев в течение 24 месяцев. На заключительном визите всем выполняли гинекологический осмотр, кольпоскопию и биопсию шейки матки с гистологическим исследованием. Результат через 24 месяца (норма, CIN1, CIN2, CIN3) сравнивали с исходным гистологическим диагнозом. По словам авторов, все участницы финальной когорты завершили 24-месячное наблюдение, выбывших не было.
- Регрессия — снижение степени поражения до нормы при контрольном обследовании.
- Персистенция/прогрессия — сохранение поражения степени CIN1+ через 2 года или повышение его степени.
Этические аспекты
Исследование одобрено этическим комитетом Тегеранского университета медицинских наук (IR.TUMS.MEDICINE.REC.1400.805, 25.10.2021) и проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией. Все участницы подписали письменное информированное согласие.
Статистический анализ
Непрерывные переменные представлены как среднее ± стандартное отклонение, категориальные — как частоты и проценты. Событий было мало, поэтому персистенцию и прогрессию объединили в один исход. Для снижения смещения при малой выборке применяли логистическую регрессию с пенализированным правдоподобием Фёрта. Для устойчивости модели CIN2 и CIN3 объединили в категорию CIN2+. В многофакторную модель включали переменные, отобранные по данным литературы и имевшие p < 0,2 в однофакторном анализе. Значимым считали p < 0,05. Анализ выполняли в Stata 17.0.
Возрастной диапазон участниц был широким, и возраст ассоциировался с исходом. Поэтому провели анализ чувствительности: возраст разделили на группы <40 и ≥40 лет и снова применили регрессию Фёрта. В основной модели возраст оставили непрерывной переменной, чтобы сохранить информацию и статистическую мощность при малом числе событий.
Результаты
Характеристика участниц
Когорта: 328 женщин
ВПЧ 16/18 — 117 участниц; другие типы ВПЧ-ВР — 187; коинфекция ВПЧ 16/18 с другими типами ВР — 24. Средний возраст — 37,03 года (SD 6,93), между группами по генотипу он значимо различался (p = 0,020).
По данным таблицы 1 оригинальной статьи.
- Замужем — 79,75%; домохозяйки — 79,69%; образование не ниже среднего (диплом) — 92,33%.
- Не было беременностей — 34,76%; не было родов — 37,50%.
- Контрацепция: прерванный половой акт — 41,72%, презервативы — 25,46%, ВМС — 20,86%.
- Курение сигарет — 17,79%; курение кальяна — 36,20%.
- ИППП в анамнезе — 63,75%; несколько половых партнёров — 15,76%.
Исходная и итоговая гистология
Исходно: норма — 62,20% (n = 204), CIN1 — 21,04% (n = 69), CIN2 — 13,41% (n = 44), CIN3 — 3,35% (n = 11). Через 2 года нормальная гистология — 94,82%, у остальных — персистирующие или прогрессирующие поражения. Итоговые результаты по группам генотипов значимо не различались (p = 0,58).
Afsharipoor N. et al., IJWH, 2026.
Динамика поражений за 2 года
- Исходная норма (n = 204): подавляющее большинство осталось в норме; в 2 случаях — прогрессия до CIN2.
- CIN1 (n = 69): 64 — норма; 3 — персистенция CIN1; 1 — прогрессия до CIN2; 1 — прогрессия до CIN3.
- CIN2 (n = 44): 36 — регрессия до нормы; 3 — регрессия до CIN1; 5 — персистенция CIN2; прогрессии до CIN3 не наблюдалось.
- CIN3 (n = 11): 9 — регрессия до нормы; 2 — регрессия до CIN2; персистенции CIN3 не было.
Авторы делают вывод, что преобладающим исходом была регрессия, особенно при CIN1 и CIN2. По их мнению, это отражает динамичный характер предраковых поражений шейки матки.
Интерпретация данных о регрессии CIN2/CIN3
В доступном тексте статьи не указано, получали ли пациентки с CIN2 и CIN3 лечение между исходной и итоговой биопсией. Высокая частота «регрессии» CIN3 (9 из 11 за 2 года) требует осторожной интерпретации. На неё могли повлиять исходная биопсия или эндоцервикальный кюретаж, лечебные вмешательства (если они проводились) и ошибка забора материала. Эти данные не следует использовать как обоснование выжидательной тактики при CIN3. Ведение пациенток должно соответствовать действующим клиническим рекомендациям.
Факторы риска персистенции/прогрессии
В многофакторной модели (регрессия Фёрта) более высокая исходная степень поражения сильно ассоциировалась с риском персистенции/прогрессии.
Исходная степень поражения (референс — норма)
CIN1: aOR = 9,818 (95% ДИ 1,938–49,721; p = 0,006). CIN2+: aOR = 24,984 (95% ДИ 5,032–124,049; p < 0,001).
Широкие доверительные интервалы отражают малое число событий.
Возраст
Возраст значимо ассоциировался с персистенцией/прогрессией: aOR = 1,106 (95% ДИ 1,017–1,202; p = 0,018) в модели с возрастом как непрерывной переменной.
Уровень образования и генотип ВПЧ значимой связи с исходом не показали.
Выводы авторов
Основным предиктором персистенции или прогрессии поражения в этой когорте была исходная гистологическая степень. Авторы признают, что ВПЧ 16/18 — установленные факторы высокого риска. Тем не менее, по их мнению, у женщин группы высокого риска в условиях ограниченных ресурсов исходный гистологический диагноз может давать больше прогностической информации о краткосрочных исходах, чем одно генотипирование ВПЧ. Авторы подчёркивают, что нужны более крупные и длительные исследования. Они должны показать, стоит ли корректировать тактику ведения таких пациенток с учётом исходной морфологии.
Ограничения для клинической интерпретации
Исследование проведено в одном центре, когорта относительно небольшая, событий персистенции/прогрессии всего 17. Из-за этого CIN2 и CIN3 пришлось объединить, а оценки ОШ имеют широкие доверительные интервалы. Длительность наблюдения — 24 месяца. Отсутствие значимой связи с генотипом ВПЧ при такой статистической мощности не доказывает отсутствие различий в риске между ВПЧ 16/18 и другими типами высокого риска.