Ключевой результат
Через 6 месяцев после лечения HSIL шейки матки фотодинамическая терапия с 5-аминолевулиновой кислотой (5-АЛК-ФДТ) дала полную гистологическую ремиссию у 87,3% пациенток, петлевая электроэксцизия (LEEP) — у 95,0% (P = 0,135). В скорректированной модели шансы полной ремиссии были выше при LEEP, а по элиминации ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР) статистически значимых различий нет. Нежелательных явлений степени ≥ 3 по CTCAE не зарегистрировано ни в одной группе.
Дизайн исследования (нерандомизированное, распределение по выбору пациенток, наблюдение 6 месяцев) не позволяет сделать вывод об эквивалентности или не меньшей эффективности 5-АЛК-ФДТ.
Клиническая проблема
Стандартом лечения плоскоклеточных интраэпителиальных поражений высокой степени (HSIL) шейки матки остаются эксцизионные методы. Однако они могут нарушать анатомическую целостность шейки и влиять на фертильность. Поэтому сохраняется интерес к органосохраняющим альтернативам, в частности к фотодинамической терапии с 5-АЛК.
Авторы поставили две задачи: сравнить эффективность и безопасность 5-АЛК-ФДТ и LEEP и изучить, как каждый метод меняет иммунное микроокружение шейки матки, оценивая локальный цитокиновый профиль.
Дизайн и методология
- Тип исследования: проспективное нерандомизированное контролируемое клиническое исследование.
- Период набора: июнь 2023 г. — декабрь 2024 г.
- Выборка: 123 женщины с HSIL шейки матки. Метод лечения выбирали сами пациентки: 5-АЛК-ФДТ получили 63 участницы, LEEP — 60.
- Контрольные визиты: через 3 и 6 месяцев.
- Цитокиновый профиль шеечного секрета оценивали в обеих точках.
- Стандартизованную оценку клинической эффективности проводили через 6 месяцев (первичная конечная точка). Она включала цитологию, ДНК-тест на ВПЧ ВКР, определение мРНК E6/E7 ВПЧ, кольпоскопию и гистологическое исследование.
- Безопасность: нежелательные явления градировали по CTCAE версии 5.0.
- Статистика: логистическая регрессия с пенализацией Фёрта, скорректированные маргинальные абсолютные разности рисков (ARD) с бутстреп-доверительными интервалами, обобщённые оценочные уравнения (GEE). Для цитокинов применяли поправку на множественные сравнения по FDR.
Результаты: эффективность через 6 месяцев
Полная гистологическая ремиссия
5-АЛК-ФДТ — 87,3%, LEEP — 95,0% (P = 0,135 для нескорректированного сравнения). После поправки на ковариаты шансы полной ремиссии были выше при LEEP: скорректированное ОШ = 18,619 (95% ДИ 1,573–220,412; P = 0,020). Маргинальная ARD составила 21,9 процентного пункта (95% бутстреп-ДИ 7,0–35,7).
Сами авторы отмечают, что эта оценка очень неточна: доверительный интервал ОШ охватывает более двух порядков.
Элиминация ВПЧ ВКР
5-АЛК-ФДТ — 74,6%, LEEP — 86,7% (P = 0,092). В скорректированной модели связь с методом лечения статистически незначима: ОШ = 3,406 (95% ДИ 0,778–14,914; P = 0,104). Маргинальная ARD — 16,5 процентного пункта (95% бутстреп-ДИ от −2,3 до 36,3).
Позитивность по ВПЧ 16/18 была связана с более низкими шансами элиминации вируса.
Безопасность
Ни в одной из групп не было нежелательных явлений степени 3 и выше по CTCAE v5.0. Авторы оценивают краткосрочный профиль безопасности обоих методов как благоприятный.
Цитокиновый профиль шейки матки
После поправки по FDR у семи цитокинов выявлено статистически значимое взаимодействие «группа × время». Иными словами, их динамика различалась в зависимости от метода лечения. При этом ни один из этих цитокинов не был связан с элиминацией ВПЧ ВКР. Авторы называют цитокиновые данные поисковыми.
Ограничения, существенные для интерпретации
Распределение по группам было нерандомизированным (по предпочтению пациенток), исходно группы были несбалансированы, заранее заданного порога не меньшей эффективности (non-inferiority margin) не было, а наблюдение длилось всего 6 месяцев. По заключению авторов, на этом основании нельзя утверждать, что 5-АЛК-ФДТ эквивалентна LEEP или не уступает ей. Данные о долгосрочной стойкости эффекта, рецидивах и репродуктивных исходах в исследовании не получены.
Выводы авторов
В краткосрочной перспективе 5-АЛК-ФДТ показала обнадёживающую гистологическую и вирусологическую активность у отобранных пациенток с HSIL, а оба метода — благоприятный профиль безопасности. LEEP ассоциировалась с более высокими скорректированными шансами полной ремиссии, тогда как по элиминации ВПЧ ВКР группы значимо не различались.
Авторы считают необходимыми более крупные рандомизированные исследования. В них следует оценить долгосрочную стойкость ответа, частоту рецидивов, репродуктивные исходы и проверить цитокиновые находки.
Значение для практики: по уровню доказательности это нерандомизированное сравнительное исследование. Его результаты не дают оснований заменять эксцизионное лечение HSIL на 5-АЛК-ФДТ. Для пациенток, планирующих беременность, метод может рассматриваться как перспективное направление дальнейших исследований.
Регистрация, этика и финансирование
- Исследование зарегистрировано в Chinese Clinical Trial Registry (ChiCTR2300071897) 29 мая 2023 г.
- Протокол одобрен этическим комитетом Шанхайской шестой народной больницы при Медицинской школе Шанхайского университета Цзяотун (№ 2022-YS-228). Все участницы подписали письменное информированное согласие. Исследование выполнено в соответствии с Хельсинкской декларацией.
- Финансирование: клинический исследовательский проект Муниципальной комиссии здравоохранения Шанхая (грант № 202240134) и институциональный поисковый проект больницы (№ ynts202206). Спонсоры не участвовали в планировании исследования, анализе данных и подготовке рукописи. Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.