Особенности тактики при выявлении CIN во время беременности. Основные принципы, показания к кольпоскопии и биопсии, послеродовое наблюдение.
Основная цель ведения беременных с аномальной цитологией — исключение инвазивного рака. Лечение предраковых состояний (CIN) во время беременности не проводится и откладывается до послеродового периода.
Показания к кольпоскопии при беременности
- HSIL или ASC-H в цитологии — кольпоскопия рекомендуется для исключения инвазии. Предпочтительно выполнение в первом или начале второго триместра.
- AGC или AIS — кольпоскопия обязательна. Эндоцервикальный кюретаж при беременности противопоказан.
- ASC-US HPV+ или LSIL — кольпоскопия допустима, но может быть отложена до послеродового периода (не ранее чем через 6 недель после родов) при условии отсутствия подозрений на тяжёлое поражение.
- ASC-US HPV− — кольпоскопия при беременности не показана. Повторный скрининг после родов.
Биопсия: показания и противопоказания
Показания
- Кольпоскопическая картина, подозрительная на инвазивный рак
- Кольпоскопические признаки Grade 2 (major) при HSIL в цитологии
- Необходимость исключить инвазию при несоответствии цитологии и кольпоскопической картины
Противопоказания
- Эндоцервикальный кюретаж (ECC) — абсолютно противопоказан при беременности
- Эксцизионные процедуры (конизация, LEEP) — только при подтверждённом инвазивном раке
- Диагностическая эксцизия при подозрении на микроинвазию — только после мультидисциплинарного консилиума
Техника биопсии при беременности: прицельная щипковая биопсия (punch biopsy) наименьшего размера, достаточного для гистологической оценки. Учитывать повышенную васкуляризацию шейки матки — иметь наготове средства гемостаза (раствор Монселя, нитрат серебра).
Тактика ведения CIN при беременности
CIN I (лёгкая дисплазия)
- Лечение при беременности не проводится
- Повторная кольпоскопия во время беременности не требуется
- Контрольная кольпоскопия и цитология через 6–12 недель после родов
- Высокая вероятность спонтанной регрессии (до 60–70%)
CIN II (умеренная дисплазия)
- Лечение при беременности не проводится
- Допустима повторная кольпоскопия каждый триместр (не чаще 1 раза в 12 недель) при условии адекватной визуализации
- Повторная биопсия — только при подозрении на прогрессию в инвазию
- Контрольное обследование не ранее 6 недель после родов
CIN III (тяжёлая дисплазия)
- Лечение при беременности не проводится, если инвазия исключена
- Кольпоскопическое наблюдение каждый триместр рекомендовано
- При подозрении на прогрессию — повторная биопсия
- При подтверждённой инвазии — мультидисциплинарный консилиум (онкогинеколог, перинатолог)
- Обязательное контрольное обследование через 6–12 недель после родов с решением вопроса о лечении
Послеродовое наблюдение
- Сроки: контрольное обследование проводится не ранее чем через 6 недель после родов (оптимально — 6–12 недель). Необходимо дождаться завершения инволюции шейки матки.
- Объём обследования: кольпоскопия + цитология. При необходимости — биопсия. Эндоцервикальный кюретаж разрешён в послеродовом периоде.
- Регрессия CIN после родов: значительная часть поражений регрессирует спонтанно. По данным исследований, регрессия CIN 2 после родов составляет 48–70%, CIN 3 — 30–48%.
- Лечение: при персистенции CIN 2–3 после родов — стандартная тактика в соответствии с рекомендациями ASCCP (эксцизия или абляция). Способ родоразрешения (вагинальные роды / кесарево сечение) не влияет на тактику ведения CIN.
- Длительное наблюдение: после лечения CIN — наблюдение по протоколу постлечебного мониторинга (котестирование через 6 и 12 месяцев, далее ежегодно в течение 3 лет).
Способ родоразрешения
Наличие CIN любой степени не является показанием к кесареву сечению. Способ родоразрешения определяется исключительно акушерскими показаниями.
При подтверждённой инвазивной карциноме шейки матки тактика родоразрешения определяется мультидисциплинарным консилиумом с учётом стадии заболевания и срока беременности.