Суть изменений
В 2026 году Международное общество по изучению вульвовагинальных заболеваний (ISSVD) опубликовало обновлённую терминологию вульварных интраэпителиальных неоплазий и плоскоклеточных интраэпителиальных поражений. Классификация теперь строится не столько на морфологической картине, сколько на патогенетическом принципе — определении биологического пути возникновения поражения.
Для практикующего врача это означает изменение самой логики постановки диагноза.
Действующая терминология в России
На сегодняшний день в Российской Федерации применяется терминология, закреплённая в клинических рекомендациях «Вульварные интраэпителиальные неоплазии», утверждённых в 2025 году. Плановый пересмотр этих рекомендаций намечен не позднее 2027 года.
В действующих рекомендациях используются следующие термины:
- LSIL вульвы — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени
- HSIL вульвы — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени
- dVIN — дифференцированная вульварная интраэпителиальная неоплазия
- DEVIL — дифференцированное экзофитное вульварное интраэпителиальное поражение
- VAAD — вульварный акантоз с нарушением дифференцировки
Главный принцип: от морфологии — к патогенезу
Прежние термины в значительной мере отражали морфологическую картину поражения. Обновлённая классификация ISSVD 2026 делает акцент на патогенетическом механизме: важно не только то, как поражение выглядит гистологически, но и каким путём оно развилось.
Центральный вопрос диагностики теперь формулируется так: связано ли поражение с ВПЧ или оно возникло независимо от вируса?
Соответственно, ISSVD 2026 делит патологию вульвы на две большие группы:
- ВПЧ-ассоциированные заболевания
- ВПЧ-независимые заболевания
Роль иммуногистохимических маркеров p16 и p53
В новой классификации разграничение двух групп опирается на иммуногистохимическую оценку маркеров p16 и p53:
- p16 служит суррогатным маркером, подтверждающим ВПЧ-ассоциированный путь развития при соответствующей морфологии
- p53 позволяет охарактеризовать ВПЧ-независимые процессы, в частности выявить паттерны, связанные с нарушением функции гена TP53
Иммуногистохимия не заменяет морфологию
Маркеры p16 и p53 нельзя интерпретировать изолированно от гистологической картины. Иммуногистохимическое исследование дополняет морфологическую оценку, но не подменяет её. Точное определение биологической природы поражения возможно только при сочетании морфологии, p16, p53, а в сложных случаях — дополнительных методов диагностики.
ВПЧ-ассоциированная интраэпителиальная неоплазия вульвы
Для обозначения предракового процесса, связанного с ВПЧ, ISSVD вводит термин ВПЧ-ассоциированная интраэпителиальная неоплазия вульвы (HPV-associated VIN).
При этом прежний термин HSIL вульвы не упраздняется — он по-прежнему допустим, особенно в контексте морфологической классификации и для сохранения преемственности с терминологией нижних отделов аногенитального тракта. Однако новый термин HPV-associated VIN целенаправленно акцентирует внимание на патогенезе.
Не каждое ВПЧ-поражение является неоплазией
Принципиальное разграничение
Само по себе наличие ВПЧ-инфекции не равнозначно предраку. Термин «неоплазия» (VIN) рекомендуется применять только к процессам с установленным риском прогрессирования в рак. Для поражений без доказанного неопластического потенциала сохраняются термины LSIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени) и condyloma (кондилома).
Этот принцип был заложен ещё в терминологии ISSVD 2015 года и направлен на предотвращение гипердиагностики и избыточного лечения доброкачественных или самопроизвольно регрессирующих ВПЧ-ассоциированных поражений.
ВПЧ-независимая VIN: что стало с термином dVIN?
Одно из ключевых нововведений касается привычного термина dVIN (differentiated VIN). В обновлённой терминологии он рассматривается в составе более широкой категории — ВПЧ-независимая VIN (HPV-independent VIN).
Эта категория подразделяется на два варианта:
- ВПЧ-независимая VIN с мутантным паттерном p53 (HPV-independent VIN, p53 mutant) — характеризуется паттерном экспрессии p53, указывающим на нарушение функции гена TP53
- ВПЧ-независимая VIN с p53 дикого типа (HPV-independent VIN, p53 wild type) — паттерн экспрессии p53 сохранён
p53 wild type не означает доброкачественность
Сохранённый («дикий») тип экспрессии p53 сам по себе не свидетельствует о доброкачественном характере поражения. В классификации ISSVD 2026 существуют ВПЧ-независимые неопластические поражения с p53 wild type, включая веррукозную VIN. Интерпретация p53 возможна только в совокупности с морфологическими и другими диагностическими данными.
Веррукозная интраэпителиальная неоплазия вульвы
Новая классификация выделяет отдельную категорию — веррукозная интраэпителиальная неоплазия вульвы (Verrucous VIN). Она относится к группе HPV-independent VIN, p53 wild type.
Клиническое значение для практики
Веррукозное образование вульвы не всегда представляет собой обычную бородавку или доброкачественную гиперплазию. При длительном существовании образования, его увеличении, изменении внешнего вида или нетипичных характеристиках необходимо своевременно рассмотреть вопрос о биопсии и морфологической верификации.
Аберрантное созревание эпителия вульвы (VAM)
В обновлённую терминологию включено понятие аберрантного созревания эпителия вульвы (Vulvar aberrant maturation, VAM). Это клинико-ориентированный термин, объединяющий группу сходных поражений с неопределённым неопластическим статусом.
Такие изменения могут встречаться, в частности, на фоне хронических дерматозов вульвы, включая склерозирующий лишай. Морфологическая картина уже вызывает онкологическую настороженность, однако критериев для достоверной диагностики HPV-independent VIN ещё недостаточно.
VAM — это не ранняя стадия VIN
VAM следует рассматривать как самостоятельную диагностическую категорию с неопределённым неопластическим потенциалом, а не как начальную форму VIN.
Судьба терминов VAAD и DEVIL
Для российских специалистов особенно актуален вопрос о терминах VAAD и DEVIL, которые фигурируют в действующих клинических рекомендациях РФ. Классификация ISSVD 2026 предлагает пересмотреть эти категории с учётом современных представлений о ВПЧ-независимых поражениях.
Между морфологическими категориями, ранее обозначавшимися как VAAD, DEVIL и изменениями при вульварном склерозирующем лишае, существует значительное морфологическое перекрытие.
Недопустимо механическое приравнивание терминов
Прямое отождествление VAAD = VAM или DEVIL = HPV-independent VIN некорректно. Это разные уровни классификации, и их механическое приравнивание может привести к диагностическим ошибкам. Действующие клинические рекомендации РФ пока основаны на предшествующей системе терминов, что требует от врача осознанного подхода при соотнесении старой и новой терминологии.
Алгоритм диагностического мышления по ISSVD 2026
Обновлённая терминология предлагает врачу последовательно ответить на пять вопросов при оценке патологии вульвы:
- Связано ли поражение с ВПЧ?
- Является ли процесс неоплазией или это плоскоклеточное поражение без доказанного неопластического потенциала?
- Каковы морфологические особенности?
- Что показывают маркеры p16 и p53?
- Каков риск прогрессирования в инвазивный рак?
Мы постепенно уходим от вопроса «как называется это поражение?» и всё чаще задаём другой: «как оно возникло и каково его биологическое значение?»
Таким образом, диагностика VIN становится всё более патогенетически ориентированной. Новая терминология — это не просто обновлённый перечень диагнозов, а принципиально иной подход к пониманию заболевания.
Но для российского врача возникает следующий, уже совершенно
практический вопрос:
что писать в медицинской карте?
Что должен указать врач в диагнозе, если международная
терминология уже изменилась, а действующие российские клинические рекомендации
пока используют другую систему терминов?
Об этом — в следующей статье.